Dziś pragnę Wam przybliżyć problem niepowodzenia terapii w kontekście trądziku. Wnioski, które nasuwają się z wizyt i konsultacji z Wami i innymi pacjentami dotyczą nie tylko kwestii trądziku. Brak efektów leczniczych dotyczy i innych chorób dermatologicznych, bądź wszystkich terapii chorób.
Leczenie wielu chorób dermatologicznych jest niejednokrotnie długotrwałe. Każdy kto zmaga się z łuszczycą, AZS (atopowym zapaleniem skóry) i innymi dermatozami o tym wie. Nie inaczej jest w przypadku trądziku, czy to trądziku pospolitego, przetrwałego, czy osób dorosłych. Zmiany zapalne, zaskórniki utrzymują się tygodniami i miesiącami. Gdy znikają niejednokrotnie pozostawiają ślady po sobie. Próbujecie różnych sposobów, często domowych kuracji, które nie zawsze są na tyle efektywne by Was zachęcić do kontynuacji.
Część z Was odwiedziła już dermatologa, a część pewnie nie jednego. Często słyszę, że jestem którymś z kolei. Myślę sobie wtedy, że gdzieś po drodze zabrakło dobrej współpracy. W każdej terapii liczy się bowiem relacja z lekarzem. Wtedy jesteście w stanie zaufać osobie, która podejmuje się opieki nad Waszą skórą. Chciałabym byście zrozumieli czemu terapia nie zawsze jest skuteczna. Nie zawsze niepowodzenie terapeutyczne wynika bowiem ze złej współpracy.
Moim zdaniem kluczowa jest dla Was wiedza, że w terapii trądziku liczy się kilka aspektów, których zrozumienie jest podstawą:
- leczenie jest długotrwałe,
- efekty zwykle są oddalone w czasie,
- konieczna jest systematyczność i wytrwałość,
- konieczna może być modyfikacja leczenia w trakcie terapii (z różnych powodów),
- by mówić o braku skuteczności konkretnego preparatu trzeba go stosować przeciętnie minimum 4 tygodnie,
- objawy uboczne zdarzają się w trakcie kuracji (to nie alergia!).
Jednym z ważniejszych badaczy trądziku jest kobieta. Brigitte Dreno jest światowej sławy dermatologiem i autorką rozlicznych publikacji na temat trądziku. W 2010 roku opublikowała wraz z współpracownikami badanie obserwacyjne odnośnie niepowodzeń terapii przeciwtrądzikowych*. Zebrano dane od 3339 pacjentów leczonych z powodu trądziku preparatami miejscowymi i/lub doustnymi na całym świecie.
Wyniki są zaskakujące – około 50% pacjentów nie stosuje się do zaleceń. Najczęściej był to młode osoby poniżej 15 roku życia oraz osoby w przedziale wiekowym 15-25 lat. Wniosek dla mnie jest jeden – angażowanie rodzica w terapię, jeśli leczenie dotyczy młodzieży. Pilnowanie 19sto czy 22latka by aplikował krem lub łykał tabletki może być nielada wyzwaniem.
Wedle badaczy nierealizowanie zaleceń lekarskich (czyli kiepska adherencja) może wynikać z:
– nierealistycznych oczekiwań dotyczące leczenia,
– powolnej odpowiedzi kliniczna lub braku reakcji na leczenie,
– częstości aplikacji preparatu,
– konieczności powtarzania aplikacji preparatu,
– braku akceptacji ze względów kosmetycznych,
– działań niepożądanych terapii,
– konieczności długotrwałego leczenia.
Brak informacji odnośnie leczenia
Dreno wywnioskowała, że także niezrozumienie terapii może prowadzić do jej zaprzestania, bądź błędnego stosowania. Wrócę tu do wspomnianej grupy wiekowej. Przepisując terapię przeciwtrądzikową, wyjaśniam Wam co, kiedy i dlaczego należy aplikować/przyjmować. Zawsze na koniec zostawiam przestrzeń na pytania. Moi młodsi pacjenci zwykle milkną w tym momencie lub mówią, że wystarczająco wyjaśniłam. Zgodnie z zasadą “kto pyta, nie błądzi” nie obawiajcie się zadawania pytań swojemu dermatologowi. To jest właśnie ten moment, gdy możecie rozwiać wątpliwości. Wierzcie mi, lepiej dwa razy dopytać, niż potem zgadywać. Relacja pacjent-lekarz ma polegać na zaufaniu. Zaufanie oznacza w tym konkretnym przypadku to, że lekarz Was wysłucha i udzieli odpowiedzi, nie oceniając pytania czy pytającego. Nam, przyznam Wam szczerze, jest miło jak pytacie. Dopytywanie oznacza chęć zaangażowania się w proces leczniczy, oznacza, że słuchacie co osoba na przeciwko Was mówi – na przykład ja.
Tolerancja leczenia
W kwestii tolerancji leczenia i adherencji w 2014 roku kolejni naukowcy* pokusili się o analizę wpływu leków na stopień niepowodzenia terapii. Intrygujące, że nie byli w stanie jednoznacznie potwierdzić wspomnianej korelacji. Co za tym idzie, objawy uboczne terapii nie wpływają na stosowanie się do zaleceń lekarskich w tak dużym stopniu jakby można było zakładać, albo wręcz nie wpływają na to. Wśród moich pacjentów nie zauważam by gorsza tolerancji zniechęcała Was do zaprzestania leczenia. Ok, może w sporadycznych przypadkach. Jako dermatolog wiem co Wam doradzić i jak zaradzić działaniom niepożądanym leczenia. Na każdym etapie terapii staram się Was motywować do wytrwałości i systematyczności oraz niwelować przykre doznania w trakcie leczenia.
Jak poprawić efektywność leczenia?
Wg badania Dreno lepszą adherencję, a więc i szansę powodzenia terapii będą miały osoby z ciężkim nasileniem trądziku, stosujące kosmetyki wspomagające leczenie, zastosowanie monoterapii (czy to miejscowej, czy izotretinoiny), osoby zadowolone z przebiegu i efektów leczenia oraz te, które zapoznały się z ideą kuracji.
Zaciekawiła mnie kwestia zadowolenia z efektów terapii. Zrozumiałe dla każdego jest, że poprawa stanu skóry motywuje do aplikacji kremu, tudzież zażywania tabletki. Żeby doszło do poprawy musi upłynąć zwykle między 4 a 8 tygodni. Jest to na tyle długi okres, że nieświadomy pacjent może się zniechęcić w trakcie nim jeszcze pojawią się pierwsze, podkreślam pierwsze, efekty. I koło się zamyka.
Z drugiej strony obserwuję czasem paradoksalną reakcję. Po uzyskaniu pierwszych dobrych/satysfakcjonujących efektów odejście od leczenia, co przekłada się potem na nawrót zmian chorobowych. Podkreślam w tym miejscu, jak i w wielu innych wpisach, że terapię przeciwtrądzikową należy prowadzić do wygojenia i ustąpienia zmian, ale i nowe zmiany nie mogą się pojawiać, a następnie przejść w etap kuracji podtrzymującej.
Zrozumieć po co to wszystko
Zatem kluczowe jest zrozumienie zasad leczenia, które otrzymujecie. Jeśli nie jesteście czegoś pewni, pytajcie! Nie chodzi mi tu o krzyżowy ogień pytań, lecz o zapoznanie się z zaleceniami.
Właśnie podczas kończenia wpisu (to było prawie ostatnie zdanie) zadzwonił mój pacjent (sobota 11:00). Od słowa do słowa okazało się, że nie wykupił recepty! Zapytany czemu, odpowiedział, że kupił ten drugi preparat – krem pozabiegowy przepisany po kwasie pirogronowym, który uwielbiam i często aplikuję. Pamiętam jak tłumaczyłam, że będą 2 produkty do stosowania przez kilka dni po zabiegu, potem już tylko jeden, zapisałam na karcie zaleceń, którą otrzymał. I co? I nic. Zatem dodam do listy wspomnianej wyżej jeszcze jedną kwestię – złożoność zaleceń.
Jeśli zalecenia są zbyt skomplikowane, mamy naturalną zdolność ich upraszczania. Mój drogi pacjent z 2 preparatów uznał, że jeden wystarczy. Na szczęście zadzwonił w zupełnie innej sprawie, a ja dopytałam. Ponownie wyjaśniłam jak stosować leki, wysłałam od razu do apteki i teraz mam pewność, że leczenie będzie przebiegać tak jak je zaprojektowałam. Pamiętajcie, to w Waszym interesie jest zrozumieć zalecenia, a w moim tak je przekazać by były zrozumiałe. Jeśli dermatolog używa słownictwa medycznego, którego nie rozumiecie, powiedzcie i poproście o wyjaśnienie. Jeśli coś Wam umknęło, bo właśnie dostaliście sms i się zdekoncentrowaliście, poproście o powtórzenie. Jeśli po powrocie do domu nadal macie wątpliwości, a zalecenia są niezrozumiałe, łapcie za telefon i dzwońcie do placówki by dopytać.
Nie męczcie jednak recepcjonistki licznymi pytaniami na temat najlepszego kremu nawilżającego. Jeśli przy telefonie nie siedzi akurat kosmetolog, marne szanse by dziewczyna umiała na to pytanie odpowiedzieć.
Kończąc..
Mam nadzieję, że ten post rozjaśnił Wam nieco przyczyny niepowodzeń terapeutycznych. Jeśli macie więcej pytań, śmiało. Piszcie w komentarzach. Pamiętajcie, by nie opisywać Waszych chorób, ani nie podawać innych informacji Was identyfikujących.
* Large-scale worldwide observational study of adherence with acne therapy. B. Dreno i współ.; Int J Dermatol 2010
* Topical antimicrobial acne treatment tolerability: A meaningful factor in treatment adherence? B. Kyle i współ.; J A A Dermatol 2014
Polish 
English