Toksyna botulinowa typu A, kompleks neurotoksyny Clostridium botulinum typu A, BoNT – brzmi znajomo? Tak, chodzi o dobrze znany nam botoks! Botoks jest nazwą zwyczajową, zaczerpniętą od oryginalnego produktu firmy Allergan – z małym wyjątkiem, producent w nazwie używa litery X – i, tak naprawdę, nawiązuje do nazwy substancji botulinum toxin.
BoNT jest cenionym produktem nie tylko przez gwiazdy, ale nas lekarzy. Nie każdy wie, że ma rejestrację jako lek i jest przez medyków wykorzystywana w leczeniu wielu chorób z uwagi na działanie zwiotczające mięśnie.
Toksyna czy neuromodulator?
Często pytacie mnie co mogę zrobić byście nie wyglądali na zmęczonych. Czasem mówicie, drogie panie i panowie, że rodzina i znajomi pytają Was, dlaczego jesteście źli lub wściekli, choć de facto jesteście oazą spokoju (przynajmniej do czasu tej uwagi). Cóż, za groźny wygląd odpowiedzialne są mięśnie mimiczne, a dokładnie mięsień podłużny (musculus procerus) oraz mięśnie marszczące brwi (musculus corrugator supercilii) znajdujace się po obu stronach nasady nosa. Skurcz owych mięśni wywołuje powstanie zmarszczek w okolicy gładzizny (obszar między brwiami), a te zdradzają negatywne emocje – na pewno znacie pojęcie marsowej miny!
Odpowiadam bez wahania – potrzebny jest tzw. neuromodulator, którym jest toksyna botulinowa. Neuromodulator to biologicznie czynna substancja regulująca pracę mięśni. Bez wdawania się głęboko w biochemię neuromodulator BoNT hamuje uwalnianie neuroprzekaźnika (acetylocholiny) w obrębie połączeń nerwowo-mięśniowych co skutkuje relaksacją mięśni.
Efekt po kilku dniach od podania w zmarszczki poprzeczne czoła
Mit czy hit?
Zwykle, gdy proponuję BoNT jako rozwiązanie, widzę przestrach w oczach. Chodzi o złą konotację ze słowem toksyna. Stąd współczesna terminologia odchodzi od nazwy toksyna botulinowa na rzecz neuromodulatora (botulinowego). Pozwólcie jednak, że będę używała wymiennie hasła BoNT i neuromodulator. Druga kwestia to obawa o uzyskanie efektu maski i przerysowanego wyglądu. I tu dochodzi do pewnego dysonansu. Przerysowane twarze z gazet czy social media to wynik często gęsto masywnych ilości kwasu hialuronowego wypełniającego policzki, rzuchwę i inne części twarzy zmieniające jej rysy. Nota bene większość osób mniej obawia się podania kwasu hialuronowego (z ang. hyaluronic acid, HA), niż BoNT. Myślę, że ma to zwiazek z wszechobecną reklamą kremów z HA, a coś co jest reklamowane, nie może być niebezpieczne – prawda? 😉 Co do efektu maski – fakt, kiedyś podawaliśmy neuromodulator w taki sposób by całkowicie wyłączyć mimikę. Osobiście nigdy nie byłam zwolennikiem takiej metody, z czego moje pacjentki zawsze były zadowolone. Podawanie odpowiednich ilości by przyblokować mięśnie, ale pozwolić na zachowanie delikatnej mimiki jest obecnie ogólnoświatowym trendem. Każdy (prawie każdy) z nas chce przecież wyglądać naturalnie i nie słyszeć od znajomych “hej, robiłaś/eś sobie botoks?”. Coś na ten temat wiem! Ale o tym przy okazji wypełniaczy!
Niewątpliwie BoNT jest długo na rynku – o wiele dłużej niż kwas hialuronowy, dobrze go znamy i rozumiemy.
Rys historyczny
Toksyna botulinowa została odkryta ponad 200 lat temu, dokładnie w 1817 roku przez niemieckiego lekarza Justina Kernera w związku ze śmiercią pacjenta zmarłego w wyniku zatrucia po spożyciu spleśniałej kiełbasy. Kerner nazwał toksynę jadem kiełbasianym, lecz bakterię (zwaną dziś Clostridium botulinum) ją produkującą zidentyfikowano 80 lat później. Spożycie toksyny prowadzi do objawów botulinizmu: początkowo pojawia się osłabienie ze zmęczeniem, zawroty głowy i suchość w ustach, po pewnym czasie dołączają się objawy neurologiczne: podwójne widzenie, światłowstręt, zez zbieżny, opadanie powiek, niewyraźna mowa czy rozszerzenie źrenic*.
Pierwsze zastosowanie BoNT w medycynie przypisuje się amerykańskiemu okuliście Allanowi B. Scottowi, który poszukiwał alternatywnych metod leczenia zeza początkowo u zwierząt. W 1979 roku Amerykańska agencja FDA (Food and Drug Administration), która nadzoruje leki na rodzimym rynku, wydała pozwolenie na stosowanie serotypu A toksyny botulinowej w celach terapeutycznych u ludzi*. Od tego czasu substancja znalazła zastosowanie w leczeniu chorób przebiegających z nadmierną kurczliwością mięśni i zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, a także w medycynie estetycznej.
Przypadkowe odkrycie
Co mnie osobiście fascynuje w medycynie, jak to bywa, odkrycie „odmładzającego” działania toksyny botulinowej dokonano przypadkowo. Ponownie, to okuliści – Jean Carruthers wraz z mężem – pod koniec lat 80tych XX wieku stwierdzili redukujący wpływ toksyny na zmarszczki mimiczne u pacjentów leczonych z powodu blefarospazmu, czyli kurczu powiek. Początkowo spostrzeżenia lekarzy spotkały się ze sceptycyzmem. Niemniej kolejne raporty oraz wyniki badań klinicznych potwierdziły doniesienie Curruthersów. Koniec końców, w 2002 roku FDA uznało wskazanie toksyny botulinowej typu A do osiągnięcia przejściowej poprawy wyglądu zmarszczek gładzizny pomiędzy brwiami, w roku 2013 w okolicy bocznego kąta oka widoczne przy pełnym uśmiechu (tzw. kurze łapki) oraz w 2017 roku na zmarszczki poziome czoła.
Preparaty neuromodulatorów
W tej chwili na rynku dopuszczone są przez FDA 4 neuromodulatory, a dokładnie 3 toksyny typu A: onabotulinum, incobotulinum i abobotulinum oraz rimabotulinum jako jedyna przedstawicielka toksyny typu B. Czekamy też z utęskieniem na kolejny komercyjny neuromodulator, którego premiera była obiecywana na grudzień 2019 roku. Premiera się opóźniła, a potem przyszła epidemia SARS-Covid-19..
Co istotne, wymienione neuromodulatory nie są sobie równoważne. To nie są tzw. generyki, czyli zamienniki leku oryginalnego. Co to oznacza? Mają odmienną charakterystykę. Ale.. ale efekt końcowy ich działania jest porównywalny!
Czy jest się czego obawiać?
Obecne na rynku neuromodulatory są bezpieczne, przewidywalne i powtarzalne – w rękach lekarzy. Najważniejsze jest by lek był podawany przez osobę do tego uprawnioną i mającą doświadczenie. Ostatnio pacjent opowiadał mi o swojej teściowej, która sama sobie wstrzyknęła botoks, a nie jest lekarzem! Ot po prostu, teściowa. Gdy słucham takich opowieści nasuwają mi się pewne przemyślenia – czy to odwaga, czy .. ? Lek działa jak wspomniałam na przekaźnictwo nerwowe. Musi zostać odpowiednio przygotowany, podany – inaczej może dyfundować do innych obszarów i wywołać powikłania. Kiedy go podawałam po raz pierwszy 10 lat temu ręka mi drżała, a serce łomotało. Dziesięć lat później nadal mam respekt wobec leku. Praktyka i wiedza pozwalają mi jednak oferować botoks moim pacjentom w celu prewencji i korygowania zmarszczek zgodnie z ideą “tyle ile trzeba, ale tak mało jak to możliwe”.
Czy botoks jest skuteczny?
I to jak! W odpowiednich rękach jest wysoce skuteczny! Efekt zależy jednak od kilku aspektów: od masy i kształtu mięśnia, płci, wieku (zaawansowania zmarszczek), jakości skóry, od doświadczenia lekarza oraz, co Was może zdziwić, – oczekiwań (kiedyś pociągnę ten temat). Spełnia też dodatokową rolę. Klinicznie zauważyliśmy, że poprawia sprężystość i wygląd skóry. Okazało się, że działa na różnego typu receptory i komórki je prezentujące, w tym fibroblasty. Dla wyjaśnienia to fibroblasty są odpowiedzialne za tworzenie kolagenu, a więc budulca skóry.
Każdy zabieg kończy się odpowiednimi zaleceniami dla pacjenta. Mają na celu zapewnienie Wam najlepszego możliwego efektu. Nieodpowiednią pielęgnacją można zniweczyć wspaniałe zabiegi, osłabić ich efekt, bądź go drastycznie skrócić. Ważne jest zatem byście pamiętali o zaleceniach po zabiegu.
Zalecenia pozabiegowe, czyli o tym dlaczego warto się do nich stosować
Każdemu pacjentowi zalecam by po zabiegu nie korzystać z sauny, intensywnego wysiłku, by nie pić alkoholu i przede wszystkim nie masować miejsc iniekcji. Pamiętam, jak dziesięć lat temu przestrzegaliśmy pacjentów by nie kładli się i nie pochylali przez 4 godziny po zabiegu. Wszystkie nasze wieczorne pacjentki były przez nas zmuszane do czuwania do późnych godzin nocnych by się nie położyły do łóżka za wczasu by przypadkiem nie spowodować przemieszczenia botoksu. Dziś już wiemy, że to mit. Neuromodulator dociera już po 5-10 minutach do docelowych połączeń nerwowo-mięśniowych, co oznacza, że po tym czasie możemy schylać się, kłaść się, czy lecieć samolotem. Tak, po botoksie nie chcieliśmy by pacjent latał..
Choć dla moich zaleceń, które każdy lekarz przekazuje swoim pacjentom, brak dowodów naukowych, przyjęło się by bezpośrednio po zabiegu nie przegrzewać organizmu i nie pić alkoholu. Tłumaczenie za tym jest jedno – większy metabolizm, szybszy rozkład preparatu. Skoro większość neuromodulatora trafia do pęcherzyków synaptycznych w mięśniach w ciągu 5-10 minut od podania i już działa (choć efekt widoczny będzie najwcześniej po 12 godzinach) trudno mówić by zwiększony metabolizm wpływał na rozkład.
Jak długo działa?
Efekt zaczyna zanikać zwykle po 3 miesiącach, aczkolwiek mięsień poddany zabiegowi “oduczył” się pracy i przez to jeszcze chwilę mu zajmie by funkcjonować jak poprzednio.
Kilka słów o objawach ubocznych
To co sprawia, że wręcz ubóstwiam botox to odwracalność działania. Preparat ulega zmetabolizowaniu i połączenie nerwowo-mięśniowe wraca do gry.
- Chwilowy guzek w miejscu wkłucia – efekt iniekcji i podania płynu w tym miejscu, znika w ciągu kilku/kilkunastu minut
- Niewielkie strupki i/lub siniaczki w miejscu wkłucia – efekt iniekcji podskórnej (wkłucia). Krwiaczki, jeśli w ogóle się pojawią, znikają średni po trzech-czterech dniach;
- Dyskomfort w miejscu wkłucia – niewielki obrzęk, wrażenie pulsowania, czy “wypełnienia” zwłaszcza podczas pierwszej iniekcji mogą towarzyszyć przez kilka godzin, znikają po zapewnieniu, że wszystko jest ok;
- Ból napięciowy głowy – niewielkie nasilenie, może wynikać ze stresu związanego z zabiegiem, może utrzymywać się kilka godzin;
- Nienaturalne brwi – obniżenie bądź podniesienie brwi (tzw. efekt mefisto – niektóre pacjentki go bardzo lubią) jest efektem ubocznym niwelacji zmarszczek czołowych zwykle łatwym do skorygowania;
- Zwiotczenie mięśni – czyli de facto efekt działania neuromodulatora, może utrzymywać się około szczęściu tygodni; objawia się opadnieciem w obrębie okolicy zabiegowej, w zależności od miejsca iniekcji np. kącików ust, wargi górnej (przy korekcji uśmiechu dziąsłowego); może wynikać z odmienności anatomiczno-fizjologicznych u danego pacjenta
Czy botoks może nie działać?
W internecie i wśród nas lekarzy jednym z poruszanych tematów odnośnie botoksu jest kwestia przeciwciał neutralizujących, czyli oporności na preparat. Jedno z większych badań odnośnie tej kwestii z 2010 roku wykazało, że ryzyko powstania wspomnianych przeciwciał jest bliskie 0 w zastosowaniach estetycznych, gdzie wykorzystuje się niskie dawki. W swojej praktyce nie spotkałam się z ani jednym pacjentem, u którego mogłabym podejrzewać wytworzenie się przeciwciał neutralizujących BoNT-A. Ryzyko w teorii jest większe przy zastosowaniu większych dawek, które miałyby być podawane częściej niż 3 miesiące – np. w neurologii.
Krótkie działanie może zaś wynikać ze sposobu czy precyzji wykonania zabiegu. Pamiętam pacjentkę, która opowiedziała mi, że efekt botoksu utrzymał jej się tylko 2 tygodnie. Byłam bardzo zdziwiona, a dalszy rozmowa rozwiała wątpliwości i potwierdziła przypuszczenia – zabieg był wykonany przez osobę bez wykształcenia lekarskiego. Choć była sceptycznie nastawiona, zaufała moim wyjaśnieniom i wykonałyśmy zabieg korekcji zmarszczek przy użyciu BoNT – zgadnijcie, czy była zadowolona? 🙂
Inne zastosowania
Istotne zagadnienie, które pociągnę w kolejnym poście..
Podsumowując, neuromodulator jakim jest botoks jest niezastąpionym lekiem do zastosowań w medycynie estetycznej. We właściwych rękach, z zachowaniem środków ostrożności nie powinien budzić tyle kontrowersji ile wokół niego jest. Zabiegi medyczne z jego zastosowaniem są bezpieczne, powtarzalne, i bardzo, bardzo skuteczne. I co więcej, wciąż nie ma konkurencji 🙂
Bibliografia:
Polish 
English